私有車公務使用届書
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自家用車 |
車種及び車輌名 |
(車種) (車輌名) |
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車輌番号 |
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職員としての在職年数 |
年 月 |
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自家用車と同種の自動車運転経験年数 |
年 月 |
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過去1年間の交通違反の有無 (有の場合は、その詳細) 有無 |
交通違反の詳細 |
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保険(任意)契約の状況 |
対人保険契約額、契約年月日及び契約保険会社名 |
契約額 千円 契約日 年 月 日 会社名 |
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対物保険契約額、契約年月日及び契約保険会社名 |
契約額 千円 契約日 年 月 日 会社名 |
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その他特記事項 |
添付書類 ・車検証(写し) ・保険契約書(写し) ・運転免許証(写し) |
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私は、上記に記載した自家用車を公務に使用したいので、許可されるよう申請します。
年 月 日
職名
氏名 印
任命権者
阿賀町長 様
事故報告書
年 月 日
阿賀町長 様
所属
職氏名 印
次のとおり、交通事故が発生したので報告します。
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事故に関係ある職員 |
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事故発生日時等 |
年 月 日 曜日 |
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午 |
前 後 |
時 分 (天候 ) |
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事故発生場所 |
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職員の負傷程度 |
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事故発生の状況 |
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事故による物損被害又は第三者に対する加害の状況 |
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相手方 |
住所 |
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氏名 |
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当該車両及び物件名 |
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その他事項 |
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事故現場における自動車と被害者との状況を図示してください。 |
事故発生状況略図(道路幅をmで記入してください。) |
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備考 |
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