別記様式(第9条関係)

庁舎等の使用許可申請書

使用目的	　	
使用の期日及び時間	自　　　　　年　　月　　日(　　)午前・午後　　時　　分
至　　　　　年　　月　　日(　　)午前・午後　　時　　分	
使用人数	　	
携行品等	　	
　　上記のとおり阿賀町役場庁舎等の使用を許可くださるよう阿賀町役場庁舎管理規則(平成17年阿賀町規則第5号)を遵守の上申請します。

　　　　　　年　　月　　日
　　阿賀町長　様
申請人　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　
電話