様式第2号(第2条関係)

委任状

委任する者
(登録者)	住所	阿賀町	
	氏名	　	登録する印鑑	
			　	
	生年月日	西暦
年　　月　　日		

　　以下の事項につき、下記の者に権限を委任したのでお届けします。

　　　　　　年　　月

委任事項	1　印鑑登録申請
2　印鑑登録証再交付申請
3　登録印鑑廃止申請
4　印鑑登録証亡失届
5　印鑑登録事項変更届	

委任された者
(代理人)	住所	　	
	氏名	印　	
	生年月日	西暦
年　　月　　日