様式第6号(第6条関係)

印鑑登録証明書交付申請書

　　阿賀町長　様
　	年　　月　　日	
登録している人	登録番号	(印鑑登録証を添えてください。)	
	住所	阿賀町	
	氏名	　	
	生年月日	西暦
年　　月　　日	
窓口に来られた人	1　本人　　　2　代理人
　代理人のときは、住所と氏名も書いてください。	
	代理人	住所	
		氏名	
通数	通　　　	
(注)　太い線の中だけ書いてください。