様式第1号(第4条関係)

年　月　日　

　　阿賀町公民館津川分館長　様

申請者　住所　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　

ふるさと交流川屋敷利用許可申請書

　　下記のとおりふるさと交流川屋敷を利用したいので許可くださるよう申請します。
利用の目的	　	
利用日時	自　　　　　年　　月　　日(　　曜日)午前　　後　　時　　分
至　　　　　年　　月　　日(　　曜日)午前　　後　　時　　分	
利用人員	一般	男	人	小中高	男	人	その他	男	人	合計	人	
		女	人		女	人		女	人			
利用施設及び用具等の数量	1　講堂　2　阿賀の間　3　常浪の間　4　食工房
5　机　　　　ヶ　6　椅子　　　ヶ　7　座布団　　　　ヶ
8　湯のみ　　ヶ　9　灰皿　　　ヶ　10　その他(　　　)	
利用責任者	住所
氏名
TEL	
備考