様式第2号(第4条関係)

年　月　日　
　　申請者　　様

阿賀町公民館津川分館長　　　　　　　　　印　

ふるさと交流川屋敷利用許可(不許可)書
利用の目的	　	
利用日時	自　　　　　年　　月　　日(　　曜日)午前　　後　　時　　分
至　　　　　年　　月　　日(　　曜日)午前　　後　　時　　分	
利用人員	一般	男	人	小中高	男	人	その他	男	人	合計	人	
		女	人		女	人		女	人			
利用施設及び用具等の数量	1　講堂　2　阿賀の間　3　常浪の間　4　食工房
5　机　　　　ヶ　6　椅子　　　ヶ　7　座布団　　　　ヶ
8　湯のみ　　ヶ　9　灰皿　　　ヶ　10　その他(　　　)	
利用責任者	住所　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　TEL	
利用許可の条件	1　公の秩序又は善良の風俗を乱さないこと。
2　施設を汚損、又は破損しないよう注意すること。
3　施設の利用後は速やかに後始末等をして返還すること。	
備考