様式第3号(第5条関係)

年　月　日　
　　阿賀町公民館津川分館長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　
利用団体名　　　　　　　　　　

利用責任者　　　　　　　　　　　　
TEL　　　　　　　　　　　　　　　　

ふるさと交流川屋敷利用報告書

　　下記のとおりふるさと交流川屋敷の利用を終了したので報告します。
利用の目的	　	
利用日時	年　　月　　日(　　曜日)午	前
後	　　時　　分～	
	年　　月　　日(　　曜日)午	前
後	　　時　　分～	
利用人員	一般	男	人	小中高	男	人	その他	男	人	合計	人	
		女	人		女	人		女	人			
利用施設及び用具等の数量	1　講堂　2　阿賀の間　3　常浪の間　4　食工房
5　机　　　　ヶ　6　椅子　　　ヶ　7　座布団　　　　ヶ
8　湯のみ　　ヶ　9　灰皿　　　ヶ　10　その他(　　　)	
チェック表	机、椅子の整理整頓	すいがら灰皿の整理	火気の点検始末	使用備品の返済	清掃	係員の点検	備考	
	　	　	　	　	　	　	　	
要望等