様式第4号(第5条関係)

年　月　日　

　　阿賀町教育委員会　様

所有者　住所　　　　　　　　　　　　　

氏名(名称)　　　　　　　　印　

指定書再交付申請書

　　次により指定書の再交付を申請します。

　1　文化財の名称及び員数

　2　指定書の記号番号

　3　指定年月日

　4　亡失等の年月日

　5　亡失等の理由

　6　その他参考となる事項

	
(注)　所有者欄は、町指定史跡名勝天然記念物については「所有者又は管理責任者」と、認定書の再交付の場合は「指定」を「認定」と書き換えて使用するものとする。