様式第9号(第11条関係)

年　月　日　

　　阿賀町教育委員会　様

所有者(管理責任者)住所　　　　　　　　　　　　　

氏名(名称)　　　　　　　　印　

指定有形文化財(滅失、き損、亡失、盗難)届

　1　名称及び員数

　2　指定書の記号番号

　3　指定年月日

　4　指定書記載の所在の場所

　5　所有者の氏名(名称)及び住所

　6　管理責任者がある場合は、その氏名(名称)及び住所

　7　滅失等の事実が生じた日時及び場所

　8　滅失等の事実を知った日時

　9　滅失等の事実が生じた当時の管理状況

　10　滅失等の事実が生じた原因

　11　滅失等の事実が生じた後とられた措置及び現況

　12　その他参考となる事項

	
(注)　上記の場合には、写真、見取図又はき損の状態を示す書類を添付すること。