様式第10号(第12条関係)

年　月　日　

　　阿賀町教育委員会　様

所有者(管理責任者)住所　　　　　　　　　　　　　

氏名(名称)　　　　　　　　印　

指定有形文化財修理届

　1　名称及び員数

　2　指定書の記号番号

　3　指定年月日

　4　指定書記載の所在の場所

　5　所有者の氏名(名称)及び住所

　6　管理責任者がある場合は、その氏名(名称)及び住所

　7　修理を必要とする理由

　8　修理の内容及び方法

　9　修理のための所在の場所を変更するときは、変更後の所在の場所並びに修理完了後復すべき所在の場所及びその時期

　10　修理の着手及び完了の予定時期

　11　修理施行者の氏名(名称)及び住所

　12　修理に要する経費

　13　その他参考となる事項

	
(注)　町指定有形民俗文化財については、本書の「有形文化財」を「有形民俗文化財」と書き換えて使用するものとする。