様式第11号(第14条関係)

年　月　日　

　　阿賀町教育委員会　様

所有者(管理責任者)住所　　　　　　　　　　　　　

氏名(名称)　　　　　　　　印　

指定有形文化財修理完了報告書

　　次のとおり修理が完了したので報告します。

　1　種別、名称及び員数

　2　指定書の記号番号

　3　指定年月日

　4　所有者の氏名(名称)及び住所

　5　管理責任者がある場合は、その氏名(名称)及び住所

　6　修理の内容

　7　施行者の氏名及び住所

　8　施行実施期間

　9　修理に要した経費

　10　その他参考となるべき事項

	
(注)　町指定有形民俗文化財又は町指定史跡名勝天然記念物については、本書の「有形文化財」を「有形民俗文化財」又は「史跡名勝天然記念物」と書き換えて使用するものとする。