様式第12号(第16条関係)
　(氏名変更等の場合)

年　月　日　

　　阿賀町教育委員会　様

保持者等住所(所在地)　　　　　　　　　　

氏名(名称)　　　　　　　　　印　

指定無形文化財保持者等氏名変更等届

　1　名称

　2　認定書の記号番号

　3　認定年月日

　4　変更前の氏名(芸名、雅号、名称)又は住所(所在地)

　5　変更後の氏名(芸名、雅号、名称)又は住所(所在地)

　6　変更した年月日

　7　その他参考となる事項

	
(注)　町選定保存技術については、本書の「指定無形文化財」を「選定保存技術」と書き換えて使用するものとする。

　(死亡又は解散の場合)

年　月　日　

　　阿賀町教育委員会　様

相続人　住所　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	(代表者であった者)	氏名(名称)　　　　　　　　　　　印　	

指定無形文化財保持者死亡(解散)届

　1　名称

　2　認定書の記号番号

　3　認定年月日

　4　保持者の氏名(名称)及び住所

　5　死亡(解散)年月日

　6　その他参考となる事項

	
(注)　町選定保存技術については、本書の「指定無形文化財」を「選定保存技術」と書き換えて使用するものとする。

　(故障の場合)

年　月　日　

　　阿賀町教育委員会　様

保持者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名(名称)　　　　　　　　　　　印　

指定無形文化財保持者故障届

　1　名称

　2　認定書の記号番号

　3　認定年月日

　4　心身の故障を生じた年月日

　5　心身の故障の状況

　6　その他参考となる事項

	
(注)　町選定保存技術については、本書の「指定無形文化財」を「選定保存技術」と書き換えて使用するものとする。