様式第13号(第17条関係)

年　月　日　

　　阿賀町教育委員会　様

所有者(管理責任者)住所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名(名称)　　　　　　　　　　　印　

指定史跡(名勝、天然記念物)所在等異動届

　1　名称

　2　指定書の記号番号

　3　指定年月日

　4　異動の情況
	
　	区分	異動前	異動後	　	
	所在地名	　	　		
	地番	　	　		
	地目	　	　		
	地積	　	　		
　5　異動の理由

(注)　上記の場合には、土地台帳の謄本及び土地更正図を添付すること。