様式第14号(第25条関係)

年　月　日　

　　阿賀町教育委員会　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名(名称)　　　　　　　　　　印　

指定有形文化財現状変更等許可申請書

　　次のとおり現状変更等したいので申請します。

　1　名称及び員数

　2　指定書の記号番号

　3　指定年月日

　4　指定書記載の所在の場所

　5　所有者の氏名(名称)及び住所

　6　管理責任者がある場合は、その氏名(名称)及び住所

　7　現状変更等を必要とする理由

　8　現状変更等の内容及び実施の方法

　9　現状変更等のため所在の場所を変更するときは、変更後の所在の場所

　10　現状変更等の着手及び完了の予定時期

　11　現状変更等に係る工事その他の行為の施行者の氏名(名称)及び住所

　12　現状変更等に要する経費

　13　その他参考となる事項