様式第17号(第31条関係)

年　月　日　

　　阿賀町教育委員会　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名(名称)　　　　　　　　　　　印　

　	指定史跡(名勝、天然記念物)現状変更等許可申請書	　	

　次のとおり現状変更等したいので申請します。

　1　名称及び員数

　2　指定書の記号番号

　3　指定年月日

　4　指定書記載の所在の場所

　5　所有者の氏名(名称)及び住所

　6　権原に基づく占有者の氏名(名称)及び住所

　7　管理責任者がある場合は、その氏名(名称)及び住所

　8　現状変更等を必要とする理由

　9　現状変更等の内容及び実施の方法

　10　現状変更等により生ずる物件の滅失、き損影響に関する事項

　11　現状変更等の着手及び完了の予定時期

　12　現状変更等に係る地域の地名の地番

　13　現状変更等に係る工事その他の行為の施工者の氏名(名称)及び住所

　14　その他参考となる事項