様式第1号の1(第10条関係)

一般廃棄物処理手数料免除申請書

年　月　日　

　　阿賀町長　様
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　	(法人にあっては名称及び代表者の氏名)	
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　　阿賀町廃棄物の減量化及び適正処理等に関する条例施行規則第10条第1項の規定により一般廃棄物処理手数料の全部又は一部の免除を受けたいので下記のとおり申請します。

記

　1　処理手数料

　2　免除申請額　　　　　　　　　　　　　円

　3　免除理由

　4　免除期間