様式第1号の2(第10条関係)

産業廃棄物処理費用免除申請書

年　月　日　

　　阿賀町長　様
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　	(法人にあっては名称及び代表者の氏名)	
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　　阿賀町廃棄物の減量化及び適正処理等に関する条例施行規則第10条第1項の規定により産業廃棄物処理費用の全部又は一部の免除を受けたいので下記のとおり申請します。

記

　1　処理費用　　　　算定基礎額の算定根拠

　2　免除申請額　　　　　　　　　　　　　円

　3　免除理由

　4　免除期間