様式第3号の3(第11条関係)
一般廃棄物処分業許可申請書

年　月　日　

　　阿賀町長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	(法人にあっては名称及び代表者の氏名)	　	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　廃棄物の処理及び清掃に関する法律第7条第4項の規定により、一般廃棄物処分業の許可(更新)を受けたいので、関係書類及び図面を添えて申請します。	
一般廃棄物処分業の範囲	処分(新規　更新)	
事業所の及び事業場の所在地	事務所	電話番号	
	事業場	電話番号	
従業員数	運転員　　人　作業員　　人(自社総従業員　　人)	
事業の用に供するすべての施設(施設ごとに種類、設置場所、設置年月日、処理能力(最終処分場の場合には埋め立て地の面積及び埋め立て容量)、許可年月日及び許可番号(一般廃棄物処理施設の許可を受けている場合に限る)を掲載すること。	　	
保管を行う場合には、保管を行うすべての場所の所在地、面積、保管する一般廃棄物の種類、処分等のための保管上限及び積み上げることのできる高さ	　	
事業の用の供する施設の処理方式、構造及び設備の概要	　	
事業開始予定年月日(許可更新時は不要)	　	
処分料の料金とその徴収方法	　	
※　事務処理欄	　	
既に処理業の許可(他都道府県のものを含む。)を有している場合はその許可番号	都道府県・市町村名	許可番号	許可種類	
	　	　	　	
添付書類及び図面	1　事業計画の概要を記載した書類
2　事業の用に供する施設(保管の場所を含む)構造を明らかにする平面図、立面図、断面図、構造図及び設計計算書並びに当該施設の付近見取図並びに最終処分場にあっては、周囲の地形、地質及び地下水の状況を明らかにする書類
3　申請者が、2に掲げる施設の所有権を有すること(申請者が所有権を有しない場合には、当該施設を使用する権限を有すること)を証する書類
4　申請者が法人である場合は、定款又は寄附行為及び登記事項証明書
5　申請者が個人である場合は、その住民票の写し、又は外国人登録原票記載事項証明書の写し
6　申請者が法第7条第5項第4号イからチまでに該当しない旨を記載した書類
7　事業開始に要する資金の総額及びその調達方法を記載した書類
8　申請者が法人である場合には、直前3年の各事業年度における貸借対照表、損益計算書、法人税の納付すべき額及び納付済額を証する書類
9　法8条第3項の規定による一般廃棄物処理施設を設置することが周辺地域の生活環境に及ぼす影響調査結果を記載した書類
注)　許可の更新を申請する場合は、上記の書類及び図面のうち6、8以外のものはその内容に変更がない限り、添付を要しない。	
備考	・申請書類を2部提出する。