様式第3号の4(第12条関係)
第　　　　　　号　

一般廃棄物処分業許可証

　　住所

　　氏名

　　電話番号

　　廃棄物の処理及び清掃に関する法律第7条第4項の許可を受けたものであることを証する。
　　許可の期間は次のとおりとする。

新潟県東蒲原郡阿賀町長　　　　　　　　　　　

　　許可の年月日　　　　　　年　　月　　日

　　許可の有効期限　　自　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　至　　　　年　　月　　日

　1　事業の範囲(処分の方法ごとに区分して取り扱う一般廃棄物の種類を記載すること)

　2　事業の用に供するすべての施設(施設ごとに種類、設置場所、設置年月日、処理能力(最終処分場の場合には埋め立て地の面積及び埋め立て容量)、許可年月日及び許可番号(一般廃棄物処理施設の許可を受けている場合に限る))を掲載すること。

	
　3　許可の条件

　　1　新たに委託契約によって処分を行う場合には、速やかに報告すること。

　　2　処分に伴う排出量は、定期的に報告すること。

　4　許可の更新又は変更の状況

　　　　　　年　　月　　日

　　　(内容)