様式第4号(第13条関係)

許可記載事項変更届書

年　月　日　

　　阿賀町長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
　	(法人にあっては名称及び代表者の氏名)	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付けで、提出した許可申請書・添付書類の記載事項に変更がありますので、下記のとおり届けます。

記

　変更年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日

　変更内容

　変更理由