様式第7号の1(第18条関係)
一般廃棄物再生利用物収集運搬業指定申請書

年　月　日　
　　阿賀町長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
　	(法人にあっては名称及び代表者の氏名)	　	
電話番号　　　　　　　　　　　　

　　廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行規則第2条第1項第2号の規定により、一般廃棄物収集運搬業の指定(更新)を受けたいので、関係書類及び図面を添えて申請します。	
一般廃棄物処分業の範囲	収集・運搬(新規　更新)	
事業所の及び事業場の所在地	事務所　　　　　　　　　　電話番号	
	事業場　　　　　　　　　　電話番号	
従業員数	運転員　　人　作業員　　人(自社総従業員　　　人)	
取扱廃棄物の種類(廃棄物収集運搬、処分内容)	収集運搬(種類)	可燃物　種類　　不燃物　種類	
	品名	
収集、運搬料の料金とその徴収方法	　	
事業開始予定年月日(許可更新時は不要)	　	

事業の用に供する施設の種類、数量及び車両の仕様書	
施設・整備(車両)の名称	種類	能力	数量	備考(用途等)	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
積替え又は保管を伴う場合には、積替え又は保管の場所の面積及び保管できる量	
添付書類及び図面	1　事業計画の概要を記載した書類
2　申請者が法人である場合には、定款又は寄附行為及び登記事項証明書
3　申請者が個人である場合には、その住民票の写し又は外国人登録原票記載事項証明書の写し
4　申請者が法第7条第5項第4号イからチまでに該当しない旨を記載した書類
5　積替え又は保管を伴う場合には、当該施設の構造を明らかにする書類及び付近の見取図
注)　許可の更新を申請する場合は、上記の書類及び図面のうち1及び4以外のものはその内容に変更がない限り、添付を要しない。	
備考　・申請書類を2部提出する。