様式第7号の3(第18条関係)
一般廃棄物再生利用物処分業指定申請書

年　月　日　
　　阿賀町長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　	
　	(法人にあっては名称及び代表者の氏名)	　	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　　廃棄物の処理及び清掃に関する法律第7条第1項及び第2項の規定により、一般廃棄物処分業の指定(更新)を受けたいので、関係書類及び図面を添えて申請します。	
事業の範囲	再生利用又は再生輸送の別	　	
	取り扱う廃棄物の種類	　	
事業所及び事業場の所在地	住所
事務所・事業場　　　　　　TEL	
再生利用の方法	再生利用の用に供する施設の種類、数量、設置場所及び能力	　	
	再生利用の用に供する施設の構造及び設備の概要	　	
	再生利用の方式	　	
取引関係	排出事業者の住所(所在地)氏名(名称)並びに事業場の住所	　	
	再生活用業者又は再生輸送業者の住所(所在地)氏名(名称)並びに事業場の住所	　	

再生活用により得られる有用物の販売先	　	
排出者(事業者)から受け取る金額	　	
処分料の料金とその徴収方法	　	
事業開始予定年月日(認可更新時は不要)	年　　　月　　　日	
既に処理業の指定(他都道府県のものを含む)を有している場合はその指定番号	都道府県・市町村名	指定番号	指定種類	
	　	　	　	
	　	　	　	
添付書類及び図面	1　事業計画の概要を記載した書類
2　申請者が法人である場合には、定款又は寄附行為及び登記事項証明書
3　申請者が個人である場合には、その住民票の写し又は外国人登録原票記載事項証明書の写し
4　申請者が法第7条第5項第4号イからチまでに該当しない旨を記載した書類
5　積替え又は保管を伴う場合には、当該施設の構造を明らかにする書類及び付近の見取図
6　法8条第3項の規定による一般廃棄物処理施設を設置することが周辺地域の生活環境に及ぼす影響調査結果を記載した書類

注)　許可の更新を申請する場合は、上記の書類及び図面のうち1及び4以外のものはその内容に変更がない限り、添付を要しない。

	
備考	・申請書類を2部提出する。