様式第10号(第22条関係)

一般廃棄物再生利用者	収集運搬

処分業	事業	廃止
休止
再開	届出書	

年　月　日　

　　阿賀町長　様

住所　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　
　	(法人にあっては名称及び代表者の氏名)	
電話番号　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付けで指定を受けた一般廃棄物再生利用業(収集・運搬・処分)を下記のとおり廃止(休止・再開)したいので届出します。

記

　1　理由

　2　報告事項　休止の場合は期間　自　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　至　　　　年　　月　　日

　　　　　　　廃止又は再開　　　　　　　年　　月　　日