様式第11号(第24条関係)
浄化槽清掃業許可申請書
年　月　日　
　　阿賀町長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　
(法人にあっては名称及び代表者の氏名)
電話番号　　　　　　　　　　

　　浄化槽法第35条第1項の規定により、浄化槽清掃業の許可(更新)を受けたいので、関係書類及び図面を添えて申請します。	
事業所の及び事業場の所在地	事業所　　　　　　　　　　　　電話番号	
	事業場　　　　　　　　　　　　電話番号	
従業員数	運転員　　人　作業員　　人(自社総従業員　　人)	
事業開始予定年月日	　	
事業の要に供する施設の概要	　	
事業の用に供する施設の種類、数量及び車両の仕様書	
施設・整備(車両)の名称	種類	能力	数量	備考(用途等)	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
添付書類及び図面	1　申請者が法人である場合には、定款又は寄附行為及び登記事項証明書
2　申請者が個人である場合には、その住民票の写し
3　申請者が浄化槽法第36条第2項イからニまで及びヘからチまでに該当しない旨を記載した書類
4　営業所付近の見取図
注)　許可の更新を申請する場合は、上記の書類及び図面のうち3以外のものはその内容に変更がない限り、添付を要しない。	
備考	・申請書類を2部提出する。