様式第12号(第26条関係)
第　　　号　

一般廃棄物収集運搬業許可証

　　住所

　　氏名

　　電話番号

　　浄化槽法第35条第1項の許可を受けたものであることを証する。
　　許可の期間は次のとおりとする。

新潟県東蒲原郡阿賀町長　　　　　　　　　

　　許可の年月日　　　　　　　　年　　月　　日

　　許可の有効期限　　自　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　至　　　　年　　月　　日

　　許可の条件