様式第2号(第4条関係)
年　月　日　
　　阿賀町長　様
届出人　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
標識等損傷届
　　下記の標識等を損傷したので届出いたします。
記
損傷した点名	路線名　　　　　　　　　　　　図面番号	
損傷した点の場所	東蒲原郡阿賀町　　字　　番
(集落名　　　　　　)土地の所有者名	
損傷した日時	　　　　年　　月　　日　　　　時	
損傷した原因及び事由	　	
備考