様式第1号(第13条関係)

年　　月　　日
阿賀町長　　　　様

内申者　職　　氏名　印

表彰の内申について

　阿賀町表彰規則第13条の規定に基づき、次のとおり内申します。

(ふりがな)
氏名
(名称及び代表者名)	　	生年月日(設立年月日)	職業(業種)	
	　			
		年　月　日
(満　歳)	　	
表彰の種類	　1　一般功労　　　　規則第3条　第　号　該当
　2　自治功労　　　　規則第4条　第　項　第　号　該当
　3　善行　　　　　　規則第5条　第　号　該当
　4　特別功労　　　　規則第6条　第　号　該当	
本籍	　	
現住所
(所在地)	　	
功績の内容	　	
主な公職	　	
主な履歴	　	
団体の概要	　	
賞罰の有無	　	
その他参考事項	・添付書類(定款又は規約の写し、最近1年間の決算書及び事業報告書)