様式第１号（第２条関係）
公共用財産使用許可申請書

　　年　　　月　　　日
阿賀町長　　様
住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

※　法人にあっては、名称及び代表者の氏名

下記のとおり公共用財産の使用の許可を受けたいので、阿賀町公共用財産管理条例施行規則第２条第1項の規定により、関係書類を添えて申請します。

記

公共用財産の所在地	阿賀町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地先	
公共用財産の種類	１　　道路　　　２　水路　　　３　その他　（　　　　　　　　　　　）	
使用面積等		
使用の目的		
使用の期間	　　　　　年　　月　　日から　　年　　　月　　　日まで	
その他参考となる事項		
※　共用財産の種類の欄は、該当する番号に○印を付け、３に該当する場合は（　）内にその種類を記入すること。

添付種類
１　位置図　（縮尺50,000分の１程度）
２　公図等写し
３　実測平面図（縮尺500分の１程度とし、民有地との境界及び使用区域を明示すること。）
４　使用面積求積図及び求積表
５　利害関係人の承諾書
　６　工作物を設置する場合は、工事計画説明書、設計書、縦横断面図、工作物の構造図その他必要な図面（軽易な工作物を設置する場合は、工事計画書及び工作物の台要を知ることができる説明書。
７　水路等を使用する場合は､高水位及び低水位を明示した図面
８　現況写真