様式第3号（第４条関係）
公共用財産使用許可更新申請書

　　年　　月　　日
阿賀町長　　様
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞
※法人にあっては、名称及び代表者の氏名
電話
担当者氏名

　下記のとおり公共用財産の使用許可の更新を受けたいので、阿賀町公共用財産管理条例施行規則第４条第１項の規定により、関係書類を添えて申請します。

記
許可年月日	　　　　年　　月　　日	許可番号	第　　　号	
公共用財産の所在地	阿賀町	
公共用財産の種類	１　道路　　　２　水路　　　３　その他（　　　　　　　）	
使用面積等		
使用の目的		
使用の期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
その他参考となる事項		
※	公共用財産の種類の欄は、該当する番号に○印を付け、３に該当する場合は（　）内
にその種類を記入すること。

添付書類
　１　当初の使用許可書の写し又は直前の使用許可更新許可書の写し
　２　位置図及び現況写真