様式第５号（第５条関係）
生産物採取許可申請書
年　　月　　日
阿賀町長　様
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞
※法人にあっては、名称及び代表者の氏名

　下記のとおり生産物の採取の許可を受けたいので、阿賀町公共用財産管理条例施行規則第５条第1項の規定により、関係書類を添えて申請します。
記
採取の場所	阿賀町	
公共用財産の種類	１　道路　　２　水路　　３　その他（　　　　　　　）	
採取生産物の種類及び数量		
採取の目的		
採取の期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
その他参考となる事項		
※	公共用財産の種類の欄は、該当する番号に○印を付け、３に該当する場合は（　）内にその種類を記入すること。
添付書類
　１　位置図（縮尺50,000分の1程度）
　２　公図等の写し
　３　実測平面図（縮尺500分の1程度とし、民有地との境界及び使用区域を明示すること。）
　４　利害関係人の承諾書
　５　採取の場所が水路等の場合は、高水位及び低水位を明示した図面（採取が軽易である場合を除く。）
　６　生産物の採取に係る行為に関し、他の行政庁の許可、認可等を必要とするときは、許可認可等を受けたことを証する書面（許可、認可等を申請中の者にあっては、当該申請書等の写し）
　７　土砂、砂利、石等を掘削採取する場合は、掘削断面図及び計算書（採取が軽易である場合を除く。）