様式第6号(第5条関係)

生産物採取許可書

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

阿賀町長　　　　　　　　印　　

　　　　　　年　　月　　日付け(　　　　第　　号)で申請のあった生産物採取許可申請については、下記の条件を付して許可します。

記
採取の場所	阿賀町長	
公共用財産の種類	1　道路　　2　水路　　3　その他(　　　　　)	
採取生産物の種類及び数量	　	
採取の目的	　	
採取の期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
採取料	　	
その他参考となる事項	　	
　許可条件
　　1　生産物の採取に当たっては、公共用財産の機能に支障を及ぼさないようにすること。
　　2　採取料は、別に発行する納入通知書により、指定期限までに納入すること。
　　3　採取後、埋戻しが完了したときは、速やかに阿賀町長に届け出て、検査を受けること。
　　4　他に損害を与えた場合は、自己の責任と負担において解決すること。