様式第9号(第7条関係)

工事完了届

年　　月　　日　　

　　阿賀町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　㊞　　
　	法人にあっては、名称及び代表者の氏名	　	

　　下記のとおり工事が完了したので、阿賀町公共用財産管理条例施行規則第7条の規定により、関係書類を添えて届け出ます。

記
許可年月日	年　　月　　日	許可番号	第　　　　　号	
公共用財産の所在地	阿賀町	
公共用財産の種類	1　道路　　2　水路　　3　その他(　　　　　)	
使用の目的	　	
工事完了年月日	　	
現場責任者及び連絡先	　	
検査確認
(公共用財産管理者記入欄)	検査年月日	　	
	検査職氏名	　	
	立会者	　	
	結果	　	
　添付書類　工事の着手前、工事中及び完了後の状況を示す写真