様式第10号（第8条関係）
公共用財産使用料等免除申請書
年　　月　　日
阿賀町長　　様
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞
※法人にあっては、名称及び代表者の氏名

　下記のとおり公共用財産の使用料等の免除を受けたいので、阿賀町公共用財産管理条例施行規則第８条第２項の規定により申請します。
記
許可年月日	　　　　年　　月　　日	許可番号	第　　　　号	
公共用財産の所在地	阿賀町　	
公共用財産の種類	１　道路　　　２　水路　　　３　その他（　　　　　　　）	
免除・減額を受けたい理由等		
免除の金額内訳	納付金額（減免前）	円	
	減免の金額	円	
	減免後の納付金額	円	
その他参考となる事項		
※　公共用財産の種類の欄は、該当する番号に○印を付け、３に該当する場合は（　）内にその種類を記入すること。