様式第12号(第9条関係)

権利譲渡許可書

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　譲渡人氏名　　　　様

　　譲受人氏名　　　　様

阿賀町長　　　　　　　　印　　

　　　　　　年　　月　　日付け(　　　　第　　号)で申請のあった権利譲渡許可申請については、下記の条件を付して許可します。

記
許可年月日	年　　月　　日	許可番号	第　　　　　号	
公共用財産の所在地	阿賀町	
公共用財産の種類	1　道路　　2　水路　　3　その他(　　　　　)	
使用面積等(採取の場合は、生産物の種類及び数量)	　	
使用(採取)の目的	　	
許可を受けた期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
譲渡の理由	　	
その他参考となる事項	　	
　許可条件