様式第14号(第11条関係)

　	公共用財産使用

生産物採取	廃止届	

年　　月　　日　　

　　阿賀町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　㊞　
　	法人にあっては、名称及び代表者の氏名	　	

　　下記のとおり	公共用財産の使用

生産物の採取	を廃止したので、阿賀町公共用財産管理条例	
　第11条

　第15条	の規定により届け出ます。	

許可年月日	年　　月　　日	許可番号	第　　　　　号	
公共用財産の所在地	阿賀町	
公共用財産の種類	1　道路　　2　水路　　3　その他(　　　　　)	
使用面積等(採取の場合は、生産物の種類及び数量)	　	
使用(採取)の目的	　	
許可を受けた期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
廃止の理由	　	
その他参考となる事項	　	
※　公共用財産の種類の欄は、該当する番号に○印を付け、3に該当する場合は(　)内にその種類を記入すること。