様式第15号(第12条関係)

　	原状回復等
採取跡の整理等	完了届	
年　　月　　日　　
　　阿賀町長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　㊞　　
　	法人にあっては、名称及び代表者の氏名	　	

　　下記のとおり	原状回復等

採取跡の整理等	を完了したので、阿賀町公共用財産管理条例	
　第12条第3項

　第16条第2項	の規定により、届け出ます。	
記
許可年月日	年　　月　　日	許可番号	第　　　　　号	
公共用財産の所在地	阿賀町	
公共用財産の種類	1　道路　　2　水路　　3　その他(　　　　　)	
使用面積等(採取の場合は、生産物の種類及び数量)	　	
使用(採取)の目的	　	
許可を受けた期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
原状回復等(採取跡の整理等)完了日	　　　　年　　月　　日	
その他参考となる事項	　	
※　公共用財産の種類の欄は、該当する番号に○印を付け、3に該当する場合は(　)内にその種類を記入すること。

　添付書類
　　1　位置図
　　2　平面図
　　3　完了後の状況を示す写真(2の平面図に撮影方向を記入すること。)