様式第17号(第13条関係)
隣接土地所有者の境界、用途廃止及び譲渡に関する同意書

所在	用途	面積㎡	備考	

					

上記公共用財産と私の所有地との境界は、用途廃止申請書の添付図面のとおりであることに同意します。また、上記公共用財産の用途廃止及び譲渡についても同意します。

年　　月　　日

隣接土地所有者

隣接地番	住所	氏名	印