様式第3号(第6条関係)
(表)	　	(裏)	
　		注意事項
1　この証は、大切に保管してください。
2　診療等を受けるときは、毎月の初回受診日に、この受給者証を医療保険証とともに医療機関窓口に提出してください。また、医療保険の限度額適用認定証がある場合は、併せて提出してください。
3　一部負担金について
　外来の場合は、月の初回から4回目まで受診日ごとに　円(その日の自己負担額が　円に満たないときには当該額)を支払ってください。
　入院の場合は、1日につき　　円を支払ってください。
　訪問看護の場合は、1日につき　円を支払ってください。
　なお、一部負担金は、有効期間内においても変更となる場合があります。
4　入院時食事療養(生活療養)標準負担額について
　保険者から標準負担額減額認定証の交付を受けている方は、入院時にこの証を添えて、医療機関窓口に提示してください。
5　次の場合は、速やかに市町村に届け出てください。
　(1)　受給資格者が死亡し、又は氏名若しくは住所を変更したとき。
　(2)　加入している医療保険を変更したとき。
　(3)　食事療養(生活療養)標準負担額の減額認定者でなくなったとき。
　(4)　障害の程度が軽減したとき。
　(5)　生活保護の決定を受けたとき。
　(6)　法律等に基づき医療費の全額助成を受けることとなったとき。
　(7)　第三者行為による治療を受けたとき。
　(8)　この証を破損、汚損又は亡失したとき。
6　この証は、県外の医療機関等では使えません。県外の医療機関等で受診したときは、当該医療機関での領収証及び明細書等を添付して市町村に手続きしてください。
7　この証の有効期間は表面のとおりです。期間満了の1か月前までに市町村で更新の手続きをしてください。
8　不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として処分を受けることがあります。	
　	公費負担者番号	　	　	　	　	　	　	　	　			
　	　	　												
			受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　			
			保険者	　			
　					
受給者	住所	　			
	氏名	　			
	生年月日	年　　　月　　　日　　	　			
有効期間	年　　　月　　　日　から　　

年　　　月　　　日　まで　　			
発行機関名及び印	　				
交付年月日	年　　　月　　　日