様式第12号（第15条関係）

重度心身障害者医療費受給者変更届

受給者番号	受給者氏名		性別	男・女	
	生年月日	年　　月　　日	
住　　所		
届出事項
１　氏名の変更
２　住所の変更
３　医療保険の種類又は
　　記載事項の変更
４　食事療養（生活療養）
　　費標準負担額減額認定
　　証の交付又は返納若し
　　くは認定証の記載事項
　　の変更
５　その他	変更年月日	年　　月　　日	
	届出理由	
変　更　事　項	
旧	新	

上記のとおり変更しましたので届け出ます。

　　 　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　 住　所
　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　 氏　名　　　　　　　　　　　　 ,
                             
　　　　　　　　　　　　　　　（受給者との続柄　　　　　　　　）
　　阿　賀　町　長　様

　 (注)　１　届出事項の該当する番号を〇で囲んでください。
　　　　 ２　届出の理由は詳しく記載してください。
　　　　 ３　変更前の受給者証を添えてください。
         ４　記名押印に代えて署名することができます。