様式第10号（第13条関係）
重度心身障害者医療費支給内訳表
受給者番号	氏　　　名	保険者名	入院
外来の別
訪問看護	対象医療費①	保険給付額②
（①×給付率）	他法負担額③	一部負担金額④	医療費分申請額⑤	食事療養
(生活療養)
申請額⑥	助成決定額	受領印	

	

	入　　院
外　　来
訪問看護	

	

	

	

	

	

	入　　院
外　　来
訪問看護	

	

	

	

	

	

	入　　院
外　　来
訪問看護	

	

	

	

	

	

	入　　院
外　　来
訪問看護	

	

	

	

	

	

	入　　院
外　　来
訪問看護	

	

	

	

	

	

	入　　院
外　　来
訪問看護	

	

	

	

	

	

	入　　院
外　　来
訪問看護	

	

	

	

	

	

	入　　院
外　　来
訪問看護	

	

	

	

	

	

	入　　院
外　　来
訪問看護	

	

	

	

	

	

	入　　院
外　　来
訪問看護	

	

	

	

	

	

	入　　院
外　　来
訪問看護	

	

	

	

	

	

	入　　院
外　　来
訪問看護	

	

	

	

	
　注　１　「医療費分申請額　⑤」欄は、［①－（②＋③＋④）］により算定した額を記入すること。（①＝②＋③＋④＋⑤）
　　　２　入院・外来・訪問看護の別の欄は、該当するものに○印を付すること。