様式第９号（第12条関係）
 (受給者が記入してください）

１割

２割

３割

 制度種別	　　県老	　　県障	　　県親	　　県子	　　	
県単医療費助成申請書（柔道整復施術用）
   阿　賀　町　長 　様
                               　　　　申請者   住　所
                                        　　　　　氏　名           　　               　印

  　  下記のとおり金　　　　　円（診療月　　年　　月分）の医療費の
　　助成を申請します。
　　　上記の医療費助成額の受領に関する権限を下記の者に委任します。

                                        代理人住所
                                     　代理人氏名                         印	
受給者証番号		保険者名		
受給者氏名		記号・番号		
受療者氏名		被保険者氏名		
自己負担割合					
振込指定
金融機関名	銀行名		口座番号		
			フリガナ
口座名義人		
	支店名				
 ※	他法負担額		 一部負担金額		 決定額		
　注　１ ※印欄は記入しないこと。
　　　２ 助成申請額の算出方法等裏面参照。
　◎　記名押印に代えて自署することができます。
(柔道整復師が記入してください）
　　　　領　収　書       （診療月　　年　　月分）	
	療養に要した費用  A	自己負担額  B	県単一部負担金領収済額  C	県単医療費助成額B -C	
１日目	        　   円	             円	                円	              円	
２日目	      　　   円	             円	                円	              円	
３日目	      　　   円	             円	                円	              円	
４日目	      　　   円	             円	                円	              円	
５日目以降	      　　   円	           　円	                円	              円	
  　計	             円	             円	                円	              円	
他法負担等
の有無	 障害者総合支援法・母子保健法・児童福祉法・
　その他（　　　　　　）	  公費分費用		
		  患者負担額(公費分）		
    上記のとおり県単一部負担金を領収しました。

 　　　 年     月　　　日
                  　　　　　　　          所在地
                           　　柔道整復師 名　称
                       様                 　 氏　名     　                　印	
 注　１　Ｂ欄の自己負担額には、医療保険各法の一部負担金に相当する金額（円単位四捨五入）を　　　  記入すること。

様式第９号（第12条関係）
（裏）

１　助成申請額の計算方法
対象者の療養に要した費用から保険給付額、他法負担額及び次の一部負担金を控除した額が申請額となります。

<県老の場合>
　○　療養に要した費用の１割

<県障・県親・県子の場合>
　○　１日につき　　　円（同一施術所については月４日までとし、かつその際の自己負担額が　　　円に満たないときは当該額）

２　不明な点は、町の担当窓口におたずねください。