様式第５号（第9条関係）

重度心身障害者医療費受給資格申請却下通知書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　様

阿賀町長　　　　印

　　　　年　　　月　　　日付けで申請された重度心身障害者医療費受給資格について、

　次の理由により認められないので通知します。

　　却下理由

付　記
1　この決定について不服があるときは、決定があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に町長に対して審査請求をすることができます。
2　この決定について不服のあるときは、決定のあったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内(決定について審査請求を行った場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内)に町を被告(訴訟においては町長が被告の代表者となります。)として新潟地方裁判所にこの決定についての取消しの訴えを提起することができます。