様式第11号（第13条関係）

重度心身障害者医療費支給決定通知書

年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

阿賀町長　　　　印

　　標記医療費については、下記のとおり支給することに決定したので通知します。

記

１　支給額　　　　　　　　　　　　　　　円

        （内　訳）
申請年月日	受診年月	申請額（支給額）	

			

２　支給方法
　(1)　　年　　月　　日までに役場へ印鑑を御持参の上おいでください。
　(2)　　　　　　　　　銀行　　　　　　支店へ口座支払いたします。

付　記
1　この決定について不服があるときは、決定があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に町長に対して審査請求をすることができます。
2　この決定について不服のあるときは、決定のあったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内(決定について審査請求を行った場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内)に町を被告(訴訟においては町長が被告の代表者となります。)として新潟地方裁判所にこの決定についての取消しの訴えを提起することができます。