様式第2号(第5条関係)

阿賀町認知症高齢者ＧＰＳ購入等助成事業決定(却下)通知書

第　　　　　号
　　年　　月　　日

申請者　　　　　　　様

阿賀町長　　　　　　　　　　㊞

　　　年　　月　　日付けで申請のありました阿賀町認知症高齢者ＧＰＳ購入等助成事業について、次のとおり決定(却下)したので通知します。

対象高齢者	氏名	　	男・女	生年月日	　　年　　月　　日生	
申請者	住所	　	
	氏名	　	対象高齢者との続柄	　	
助成決定額	　　　　　　　　円	
利用の可否	
1　利用申請を許可します

2　利用申請を却下します

理由（却下の場合）：