様式第１号（第５条関係）

阿賀町職員認証ＩＣカード紛失等届兼再交付申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

総務課長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所属　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所属長　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職員名　　　　　　　　　　　　　　　　　印

次の理由によりＩＣカードの再交付を申請します。

理由（□印にチェックし、必要事項を記入すること。）

□紛失（　　　　年　　月　　日、　場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

□毀損（　　　　年　　月　　日、　場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　
　□氏名変更（　　　　年　　月　　日）

　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

※毀損の場合、毀損したＩＣカードを添付してください。