様式第4号(第6条関係)
重度心身障害者医療費受給者証交付台帳
受給者番号	交付年月日	氏名・性別
（生年月日）	住所	保護者氏名
（続柄）	保険種別等	認定要件	更新年月日
(再交付年月日)	資格喪失年月日	備考
(減額認定証の有無)	
					保険者名
記号・番号	本人・家族・
退職別	重度身体障害者	重度知的障害者	精神障害者	その他				
							障害名・級別	手帳の再判定	再判定時期	等級・有効期限					
		男
女
()				本人
家族
退職	(1.2.3級)	有期
・
無期		1級					
															
		男
女
()				本人
家族
退職	(1.2.3級)	有期
・
無期		1級					
															
		男
女
()				本人
家族
退職	(1.2.3級)	有期
・
無期		1級					
															
		男
女
()				本人
家族
退職	(1.2.3級)	有期
・
無期		1級					
															
		男
女
()				本人
家族
退職	(1.2.3級)	有期
・
無期		1級