様式第３号（第5条関係）

補助金交付請求書

　　　年　月　日付け　　第　　号で額の確定のあった　　年度阿賀町民有林造林事業補助金を下記のとおり請求いたします。

請求金額　　金　　　　　　　　　　　　円

阿賀町長　　様

年　　月　　日

請求者　　住　所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　氏　名