（その２）
印鑑登録原票
印鑑	氏名	　	
　	　	　	旧氏		
			生年月日	　	性別	　	
			住所	新潟県東蒲原郡阿賀町	
　			

印鑑番号	　	登録年月日	　	

　　住民コード　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　発行停止年月日・理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　登録証引替交付年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　旧印鑑番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　備考　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

廃印年月日	　	理由	　	

様式第4号(第4条関係)
（その１）
印鑑登録原票
印鑑	氏名	　	
　	　	　			
			生年月日	　	性別	　	
			住所	新潟県東蒲原郡阿賀町	
　			

印鑑番号	　	登録年月日	　	

　　住民コード　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　発行停止年月日・理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　登録証引替交付年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　旧印鑑番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　備考　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

廃印年月日	　	理由