様式第1号(第2条、第7条、第9条、第10条関係)
(表)
□印鑑登録申請書　□印鑑登録証再交付申請書
□登録印鑑廃止申請書　□印鑑登録証亡失届　
□印鑑登録事項変更届　　　　　　　　　　　
年　月　日　
　　阿賀町長　様
登録したい印鑑	申請者	住所	阿賀町	
　		氏名	印　	
　	　	　				
				生年月日	西暦　　　　　　　　　年　　月　　日	
	　	　	　					
					代理人	住所	　	
	　					
				氏名	印　	
　				

保証書	印鑑登録証の受領	
印鑑登録申請書は本人であることを保証します。		
登録印等	　	住所
(部署)	　	1　本人
2　代理人	受領印	　	
		保証人	　				

受付	年　　月　　日	
本人確認	1　顔写真付資料　2　保証人(登録者・職員)　3　その他(　　　　　　)	
照会	年　　月　　日	
登録	年　　月　　日	
登録番号	　	旧登録番号	　	

廃止申請・亡失の理由	1　紛失　　2　盗難　　3　その他(　　　　　　　)	
印鑑登録証を添付できない理由	1　紛失　　2　盗難　　3　その他(　　　　　　　)	
印鑑登録証再交付理由	1　破損　　2　汚損　　3　その他(　　　　　　　)
お持ちの印鑑登録証を必ず提出して下さい。	
印鑑登録事項変更理由	　	
　　この申請等は、本人が、手続をしなければなりません。代理人によるときは、委任の旨を証する書面が必要となります。登録印鑑廃止申請のときは、印鑑登録証を添えて申請してください。

(裏)

　注意事項
　○　15歳未満の者及び意思能力を有しない者は、登録を受けることはできません。
　○　この申請は本人が自ら手続きをしなければなりません。疾病その他やむを得ない理由により、代理人により申請する場合は、本人が自署及び押印委任の旨を証する書面(委任状)が必要です。
　○　本人自ら申請する場合、官公署の発行した免許証、許可証若しくは身分証明書で、写真を貼付してあるもの(写真に浮出しプレス、せん孔、公印等による証印のあるもの又は運転免許証のように特殊加工してあるものに限る。)又は保証書を持参したときは、即日登録ができます。
　○　保証書には、保証人欄に保証人の署名及び押印が必要です。保証人は、阿賀町ですでに印鑑登録を受けていなければなりません。
　○　代理人により申請する場合及び本人が自ら申請しても上記免許証等の持参がない場合は、照会書を発送しますので、即日登録はできません。回答書は20日以内に本人が持参してください。代理人が来られる場合は、本人が自署及び押印した委任の旨を証する書面が必要です。
　○　ゴム印、既製印等登録できない印鑑がありますのでご注意願います。