様式第1号(第6条関係)
除雪費助成申請書

　　　　年　　月　　日

　阿賀町長　 　　　　　　　　　　 　様

（申請者）
住所　　阿賀町

氏名　　　　　　　　　　　　

下記のとおり除雪費の助成を申請します。
除雪期日
   及び
実所要額	　　年　　月　　日
　　　　　　　　円	　　年　　月　　日
　　　　　　　　円	　　年　　月　　日
　　　　　　　　円	備考	
	　　年　　月　　日
　　　　　　　　円	　　年　　月　　日
　　　　　　　　円	　　年　　月　　日
　　　　　　　　円		
世帯の状況	氏名	続柄	年齢	年金受給(‥種類)	障害手帳(‥級)	
				有・無(　　　　　)	有・無(　　　級)	
				有・無(　　　　　)	有・無(　　　級)	
				有・無(　　　　　)	有・無(　　　級)	
				有・無(　　　　　)	有・無(　　　級)	
				有・無(　　　　　)	有・無(　　　級)	
申請する
理由		
振込指定
金融機関	金融機関名		支　店　名		
	口座名義		口座番号		
※
交付決定額
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

※ 除雪費を支払った際の領収書を添付してください。

除雪費助成事業調査票

　　　　年　　月　　日

住　所
	
阿賀町　　　　　　　　　　番地　　　　（電話　　　　　　　　　）	
世帯構成	氏　名	続柄	生年月日	年齢	備考(職業)	

						

要援護区分

(該当区分を

   チェック)	
◇高齢者世帯

◇母子世帯

◇障害者世帯

◇その他特別な理由により町長が認める者

　　　　　　　　
	
調査員氏名　　　　　　　　　　　　印	
調査員の意見	

	

　　　同　意　書　（申請者分）

　除雪費助成要件確認のために必要があるときは、私の住民基本台帳及び収入状況につき、貴町長が関係当局に報告を求めることに同意します。

　　　　　年　　月　　日

　住　所　　　阿賀町
　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　同意書に署名・捺印がない場合は、住民票の写し・納税証明書が必要となりますので、ご注意ください。

　　　　　同　意　書　（扶養義務者分）

　除雪費助成要件確認のために必要があるときは、私の住民基本台帳及び収入状況につき、貴町長が関係当局に報告を求めることに同意します。

　　　　年　　月　　日

　住　所
　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　住　所
　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　住　所
　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　住　所
　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

同意書に署名・捺印がない場合は、住民票の写し・納税証明書が必要となりますので、ご注意ください。